カナダ現地保険お問合せ・お申込みフォーム

カナダ現地保険:お問合せ・お申込みフォーム

カナダ現地保険に関するお問合せ、お見積り、お申込みは以下にご記入の上、お送りください。

日本時間の火・水、日本の祝祭日を除く2営業日までにご返信いたします。

お申込の方は以下の規約をご確認ください。

> 現地保険お申込規約(別ウィンドウで開きます)

お問合せ情報

送信内容
今回の送信内容を選んでください。
お問合せお見積りお申込み

名前(漢字・フルネーム) *必須
(例)山田 花子

メールアドレス *必須
お持ちの方はパソコンのアドレスをご記入ください。gmailやyahooなどでも構いません。携帯のアドレスはメールが届かないことがあります、迷惑メールにならないよう、@blossa.orgのドメイン受信の許可設定をお願いします。

メッセージ
お問い合わせの方は内容をご記入ください。またお見積りやお申込みの方も、何かございましたらこちらへご記入ください。

お見積り・お申込みの方は以下の内容も引き続き全てご入力ください。お問合せのみの方は、以下はご記入不要です。一番下の送信ボタンを押してください。

*以下は、全て英語・ローマ字・数字(全て半角)でご記入ください。

加入保険情報

お見積り・ご加入を希望する保険
・通学をする方は学生保険、通学をしない方はビジター保険です。
・通学する、しない期間が両方ある場合、学生保険に加入できるのは、通学+60日までとなります。それ以上通学しない期間がある方は、学生保険とご希望のビジター保険、2つにチェックを入れてください。

学生ビジター(補償金額 $10,000)ビジター(補償金額 $25,000)ビジター(補償金額 $50,000)ビジター(補償金額 $100,000)ビジター(補償金額 $150,000)

Effective Date(保険開始日)
日本から出発される方は現地到着日が開始日になります。

Expiry Date(保険加入最終日)
帰国予定の方は、現地を出発する日が最終日になります。

Attending Institution(通学予定の学校名、略称可)
学生保険の方は通学の学校情報もお知らせください。ビジター保険のみの方は記入不要。
(例)ILAC、OHC、ILSCなど

School start date (通学開始日)

School end date (通学終了日)

申込者情報

First Name (下の名前) *必須
(例)Hanako

Last Name (名字) *必須
(例)Yamada

Gender(性別)
Male(男)Female(女)

Date of Birth(誕生日)

Country of Origin(国籍)
(例)Japan

発送先
・学生保険のパッケージ送付はカナダ国内のみ可能です。まだホームステイなどの滞在先が確定していない場合は、日本の住所をご記入ください。後日、カナダの滞在先が決まり次第お知らせください、パッケージを送付します。
・保険証はご入金後にメールでもお送りしますので、お急ぎの方や入国に必要な方はこちらをご利用いただけます。

*カナダの住所・連絡先
学生保険の方は必ず、パッケージ受取可能な住所をご記入ください。留学カウンセリング中の方で記入不要や内容の指示があった方はそちらに従ってください。

Address(ストリート名・番地)
(例)123 Yonge Street

Apartment Suite(マンション・アパート名、部屋番号)
(例)#123、4th Floorなど

City / Town(区・市町村名)
(例)Toronto

Province(州名)
(例)Ontario

Postal Code(郵便番号)
(例)M4W 3C7

Phone number(電話番号)携帯も可
(例)416-123-4567

*日本の住所・連絡先
渡航前に引っ越し予定がある方は、ご実家等の住所をご記入ください。
すでにカナダに滞在中の方は記入不要です。

Address(地名)
(例)Moto-machi 1-2-3

Apartment Suite(マンション・アパート名)
(例)Dai 2 residence #302

City / Town(区・市町村名)
(例)Yokohama

Prefecture(都道府県名)
(例)Kanagawa

Postal Code(郵便番号)
(例)123−4567

Phone number(電話番号)携帯も可
(例)045-1234-5678

ご本人が住んでいる住所以外の場合、名前と関係をご記入ください
(例)Taro Yamada、父


*ご登録いただいた個人情報はBlossaが厳重に管理します。個人情報の取扱いについてはプライバシポリシーをご覧ください。またお申込の方は規約にご同意をお願いします。

このページが気に入ったら、シェアしてくださいね♡